問診票入力フォーム

問診票をご記入される方へ

こちらのページは電話予約をお済になった方に、スムーズに診察を受けて頂くために症状を入力いただくページです。

予約による受診までの流れ

1.予約専用番号へ電話にて予約

【予約電話専用番号】
03 6806 1015
こちらの番号へお電話いただき、受診科と予約時間の確認を致します。

2.問診票のご入力

スムーズに診察を受けて頂くために、このページで簡単に症状をご記入いただきます。
こちらのフォームにて入力して頂き、「送信」ボタンをクリックして、「予約完了」となります。

3.受診

ご予約の日時にお越しください。

その際、保険証(お待ちの方は紹介状・各種医療証)をご持参ください。

4.入力の際の注意点

メールアドレスのご記入は、お間違いのないようにお願い致します。

お問い合わせが送信できない場合や、メールの控えが届かない場合は、
お手数ですが 03 6806 1015 までお電話をお願い致します。

問診票入力フォーム

必須
必須 (例)123-4567


必須 (例)aaa@bbb.jp
必須 (例)03-1234-5678
必須
必須
必須
任意体温
任意症状