form 問診票入力フォーム

こちらのページは電話予約をお済になった方に、スムーズに診察を受けて頂くために症状を入力いただくページです。

予約による受診までの流れ FLOW

予約専用番号へ電話にて予約 【予約電話専用番号】 03-6806-1015

こちらの番号へお電話いただき、受診科と予約時間の確認をいたします。

問診票のご入力

スムーズに診察を受けて頂くために、このページで簡単に症状をご記入いただきます。
こちらのフォームにて入力していただき、「送信」ボタンをクリックして、「予約完了」となります。

受診

ご予約の日時にお越しください。
その際、保険証(お待ちの方は紹介状・各種医療証)をご持参ください。

■入力の際の注意点

メールアドレスのご記入は、お間違いのないようにお願いいたします。
お問い合わせが送信できない場合や、メールの控えが届かない場合は、お手数ですが03-6806-1015までお電話をお願いいたします。

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